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Reclamación a la administración pública sanitaria de los gastos por asistencia médica privada. Conceptos indemnizables.

La responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico se reconoce en el artículo 106.2 de la Constitución, cuando dispone que los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

El desarrollo legislativo de este precepto constitucional se encuentra actualmente en lo sustancial en la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público cuyo artículo 32 viene a reproducir el contenido del precepto constitucional, manteniendo para su declaración los principios básicos que han de concurrir sobre la efectividad del daño alegado, que ha de ser evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas, habiéndose concretado por la Jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial resulta precisa la concurrencia de los siguientes requisitos:

  1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
  1. Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal.
  1. Ausencia de fuerza mayor.
  1. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta. Debe tenerse en cuenta, además, que la responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión.
  1. Que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido.

La antijuridicidad del daño es un requisito esencial cuya concurrencia se viene exigiendo jurisdiccionalmente, bastando por citar al respecto la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo del 22 de abril de 1994, que con cita de las de 19 enero y 7 junio 1988, 29 mayo 1989, 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993, indica que “esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar”.

Y en el ámbito sanitario mantiene la jurisprudencia que “a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente”, de lo que son ejemplo las Sentencias del órgano antes citado de fechas 20 de Marzo de 2.007 (Rec.7915/2003), 7 de Marzo de 2007 (Rec.5286/03) y de 16 de Marzo de 2.005 (Rec.3149/2001).

Unos de los supuestos en que existe responsabilidad patrimonial en este ámbito es por la prestación de tratamiento en un centro privado a un paciente de la sanidad pública que se ve obligado a recibir aquel a consecuencia de una prestación deficiente o por la falta de prestación de un tratamiento pautado, cuando es urgente y necesario.

Esto puede tener lugar, por ejemplo, cuando se sigue un tratamiento en el que se realizan varias intervenciones sin resultado adecuado o con perjuicio para el paciente, o cuando se produce un retraso injustificado en la administración de un tratamiento pautado que genera perjuicios accesorios al paciente, así como cuando se sigue un tratamiento infructuoso que revela un error diagnóstico.

En estos casos los conceptos económicos indemnizables son amplios y, a título ejemplificativo, pueden consistir en lo siguiente:

  • Los gastos generados.
  • Los daños morales y secuelas.
  • Los días de incapacidad e ingreso hospitalario, aunque también pueden ser indemnizados dentro del concepto de daños morales.
  • Los perjuicios estéticos y los daños morales complementarios, como por ejemplo, la pérdida de un curso académico o cualquier otra privación de asistencia a un concurso público, a una promoción laboral, ….
  • Los gastos de adaptación de la vivienda o de un vehículo a la nueva situación del paciente.
  • Las facturas derivadas de la asistencia en una clínica privada, siendo conveniente haber solicitado previamente el traslado a clínica privada, para lo que puede alegarse pérdida de confianza en los facultativos que le asisten en el centro público, y el reintegro de los gastos mismos.
  • Las lesiones permanentes constitutivas de incapacidad para ocupación habitual.

Resulta esencial que todos los daños estén perfectamente acreditados para que puedan ser reconocidos.

En cuanto al procedimiento de reclamación habrán de seguirse las pautas previstas en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, debiendo prestarse especial atención a dos aspectos: a) el plazo de ejercicio de la acción de reclamación, que es de un año desde que se produjo el hecho o acto que motive la indemnización, o se manifieste su efecto lesivo o desde la curación o determinación del alcance de las secuelas; y b) al contenido del escrito inicial, que además de contener los requisitos generales de toda solicitud dirigida a la Administración, deberá concretar los hechos, razones y petición en que se concrete, con toda claridad, lo solicitado, además de especificar el daño causado o las lesiones producidas, la presunta relación de causalidad entre estas y el funcionamiento del servicio público, la evaluación económica de la responsabilidad patrimonial, si fuera posible en ese momento, y el momento en que la lesión efectivamente se produjo, acompañando a la misma cuantas alegaciones, documentos, informes y pruebas que se propongan para su práctica.

Robles. Enero de 2.018

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